lunedì 6 agosto 2012

Ancora il vecchietto......

Un signore di 82 anni si presenta in PS per dolore emitorace sinistro con irradiazione verso la parte superiore della spalla omolaterale. Guardando l'anagrafica, mi rendo conto che è stato visto nel nostro PS, per lo stesso motivo, 3 volte negli ultimi 7 giorni.
Mi racconta di essere in relativa buona salute ("i soliti acciacchi che si hanno alla mia età"), assume la terapia per la pressione e nulla più. Mentre sto parlando con lui arriva il figlio: un po' rammaricato mi dice che sicuramente il padre sta andando incontro ad un decadimento cognitivo rapido perché nell'ultimo mese sta tirando fuori malanni strani che sembrano non avere riscontro con esami strumentali. Interviene il paziente e mi dice: "il dolore non ce l'ho sempre ma soprattutto se faccio qualche movimento particolare e se faccio dei respiri profondi". Nei suoi precedenti accessi in PS è stato sottoposto ad esami ematici (risultati nella norma ad eccezione di un modestissimo aumento dei globuli bianchi) e radiografie addome ("Non livelli idroaerei. Non aria libera. Modesta coprostasi a sx") e torace ("Non lesioni pleuroparenchimali in atto, modesta accentuazione della trama, fascio cardiovascolare moderatamente ingrandito").  Come mia prassi da qualche tempo (ricevo continui rimproveri) NON visito il paziente ma appoggio la sonda e trovo questo

video

Versamento pleurico in parte corpuscolato e (se notate la linea pleurica) retrazione (da probabile sinechia) dell'emidiaframma omolaterale. Faccio fare un respiro profondo al paziente e con l'ecografo noto che l'emidiaframma viene molto stirato e in quel momento il paziente mi dice di avvertire un intenso dolore. (procedendo con l'anamnesi venivo a sapere che il paziente aveva avuto un piccolo trauma all'emitorace di sinistra circa 20 giorni fa)
Cosa mi insegna questo caso:
1) l'ecografo è ormai l'esame principe per lo studio del polmone e della cavità pleurica (la letteratura ormai è infinita ma tengo a precisare che per lo studio dei versamenti pleurici l'ecografia è superiore alla TAC, parola di Lichtenstein): quindi per favore, non chiediamo più l'RX torace se non per casi eccezionali.
2) sono sempre più convinto che l'ecografo ha reso quasi (ripeto, quasi) inutile l'auscultazione del paziente).
Aspetto vostre critiche. Ciao

2 commenti:

  1. Sono d'accordo con te per quanto concerne l'impatto positivo che l’ecografia ha nello studio del polmone e della cavità pleurica. Quanto all'rx , questo si chiede spesso per abitudine (la maledetta abitudine degli esami di routine... e poi, si sa, un torace non si nega a nessuno!), perché consigliato dallo specialista ("come, non hai fatto il torace??”) , perché ci si sente rassicurati con un referto in mano (ma quante volte nella nostra esperienza clinica, soprattutto nel pz grave, l’rx torace e’ stato derimente?), per paura di problemi medico legali (la solita medicina difensiva) o infine, (last but not least), perché non si e’ pratichi di ecografia.
    Non concordo con te però sul fatto di non visitare il pz. A me la visita (oltre ovviamente ai dati che fornisce) fa riflettere sul caso, mi aiuta a “memorizzare” il pz, a “vederlo” nella sua completezza ed anche, senza voler essere troppo retorico e banale, ad entrare in “sintonia” con lui (penso anzi in tal senso che la visita serva anche al paziente stesso). Poi ben venga la sonda; anzi, dopo la visita (o in concomitanza con questa), per parafrasare una frase letta non ricordo dove, “lascio il fonendo e prendo la sonda”.
    Un saluto ed “in bocca al lupo” per il tuo nuovo ed interessante blog

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    1. Ciao,
      per quel che riguarda l'Rx del torace non posso che sottoscrivere tutto quello che hai scritto. Il mio obiettivo è quello di far capire a tutti (soprattutto quelli "dei piani alti") che la radiografia (in particolare del torace) è, in primo luogo, inutile e in secondo anche dannosa per il paziente (ovvio) e per il medico (false informazioni). Lo so sarà dura ma io non mollo: arriverà il giorno in cui il paziente sarà ricoverato o mandato a casa SENZA aver fatto la radiografia; questo non implica che poi, in un secondo tempo e in reparto, ci sia la necessità della radiografia.
      Visita del paziente: con questa affermazione (non visito) cerco di essere provocatorio (ma non troppo) . Vorrei far capire come il mio fonendo e i miei occhi e orecchie ormai è diventata la sonda che però non ha ancora sostituito la mia anamnesi e il resto.
      Ciao

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