Dolore addominale

Il 2 di gennaio, nel marasma generale del giorno post festivo, arriva un paziente di 70 anni con un dolore addominale importante e che si presenta barellato ma sul fianco sx.

Il paziente è arrivato in tarda mattinata e la mia collega  mi dice: ti lascio questo paziente con una brutta pancia". Gli è già stato fatto un Rx addome e gli esami ematici.
RX addome

Il referto parla di "modesta distensione del colon con qualche livello idroaereo. Non aria libera"
Gli esami ematici sono del tutto negativi.
Visito il paziente e quando entra in sala visita mi dice subito: "guardi mi lasci così (è sul fianco sinistro) perchè se no ho un dolore incredibile".
Vediamo il paziente. Soggetto in buone condizioni generali che da circa dieci giorni ha cominciato ad avvertire un dolore sottocostale dx che è andato via via peggirando. Si è recato dal medico curante che gli ha richiesto una ecografia addome ed esami ematici; ha consigliato nel frattempo dieta leggera e antidolorifico. Il paziente si è attenuto alle indicazioni del curante e con l'antidolorifico è andato leggermente meglio. Alcuni giorni prima di presentarsi in PS, il dolore si è ripresentato in maniera importante fino a diventare molto intenso il giorno dell'arrivo in Pronto Soccorso.
Il paziente è apiretico, molto sofferente, non sudato. Non assume farmaci. Non ha alterazioni dell'alvo, non è itterico.
Cerco di visitarlo: con tanta fatica si mette supino, l'addome è poco trattabile nei quadranti di dx, con un Murphy e un Blumberg positivi. A un certo punto mi dice: "stando così sdraiato mi fa male anche la spalla destra..". Penso: dolore addominale e dolore spalla destra, interessamento diaframma: perforato o patologia epatica. Gli faccio un eco.
Eccola:

La mia interpretazione è questa: massa disomogenea del fegato ma con la stranezza che non si vedono più i rami portali e biliari ma allo stesso tempo è come se fosse qualcosa tipo un cavolfiore (sopratutto nella parte superficiale è come se fosse lievemente mammellonato con del liquido intorno). Non liquido libero. Colecisti alitiasica (non si vede nel video). La cosa un pò strana è la normalità di tutti gli esami epatici...
Chiedo la TAC. Dopo un pò mi chiama il radiologo e mi chiede di raggiungerlo perchè non capisce cosa vede (non capisco che aiuto posso dargli....).
Vi mostro un fotogramma

Tra fegato e diaframma, è presente una massa che non si capisce cosa sia: il radiologo ha il dubbio che sia un ansa perforata (infatti si vede, davanti al fegato, un'ansa stirata) che abbia dato una raccolta saccata; ma potrebbe essere anche altro perche prende pochissimo contrasto e per questo tende ad escludere una neoplasia. Sicuramente non è perforato. Il referto comunque parla di "Presenza di formazione pseudonodulare sottodiaframmatica a dx, che comprime e deforma il profilo epatico, di 10 x 7 x 7 cm. con minimo,disomogeneo, c.e.; in considerazione dell'anamnesi e del quadro clinico la formazione sopradescritta potrebbe essere raccolta conseguente a compatibile perforazione colica dell'ansa interposta pur non potendo escludere altre ipotesi (pseudo- tumor infiammatorio? altro?).

Il paziente comunque con un minimo di antidolorifico sta decisamente meglio e lo ricovero in Chirurgia.
Viene operato alcuni giorni dopo e il primo referto istologico parla di: " sarcoma del diaframma"...... Cavoli!!!!