domenica 10 marzo 2013

Ecografia torace: cinque

Non ho avuto molto tempo per aggiornare il blog, ma mi sono voluto prendere un pò di tempo per parlarvi della regina dell'ecografia toracica: la linea B.

Tutti quelli che si avvicinano all'ecografia toracica credo che rimangano affascinati dal questo reperto che ci permette di fare delle diagnosi che fino a qualche tempo fa erano molto difficili.
Il primo a riportare questa strana cosa è stato Lichtenstein nel 1994 (Diagnostic ecographique de l'edeme pulmonaire: Rev Im Med 6: 561-562) anche se dobbiamo aspettare il 1997 perchè le linee B possano raggiungere un pubblico più vasto. Come sempre le novità (soprattutto quelle che apparentemente sono semplici e geniali) sono snobbate e viste con una certa sufficienza.
Ricordiamo che il polmone è ecograficamente evidente perché è un insieme di liquido e aria; man mano che la parte liquida diventa prominente, gli artefatti orizzontali (le linee A) sono sostituiti da figure verticali (linee B).
Avete notato che non ho usato la parola artefatti anche per le linee B? Vedremo poi il perché.
Cosa sono le linee B? Vediamo la definizione delle linee B come è riportata nella pubblicazione su Intensive Care Medicine (International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound): le linee B sono delle linee a coda di cometa (ma non sono le code di cometa), quindi iperecogene e rettilinee, sorgono dalla linea pleurica, si muovono insieme allo sliding pleurico, cancellano le linee A e arrivano alla base dello schermo. Se non sono presenti tutte queste caratteristiche non possiamo parlare di linee B: questo ci permette di differenziarle da altre linee verticali che si ritrovano in altre situazioni come le linee E (sorgono dal sottocute e si hanno nell'enfisema sottocutaneo), le linee C (sorgono appena sotto ad un addensamento e non dalla linea pleurica) o le linee Z (non cancellano le linee A e non arrivano fino alla fine dello schermo: non hanno nessun significato patologico). Per capirci, le linee B sono queste:

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Mentre le linee Z sono queste:



Veniamo ad un punto (apparentemente) poco importante: le linee B sono artefatti o no? Molti esperti ritengono le linee B degli artefatti; qualcun altro (e io tra di loro, anche se sono il nulla fatto persona) ritiene che le linee B possano avere un significato reale. Partiamo dall'istologia: se osserviamo un vetrino di tessuto polmonare normale osserveremo una cosa simile:
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Possiamo vedere setti sottili, con poco liquido e molta aria.
Nel momento in cui la componente acquosa aumenta i setti diventano molto più evidenti e "cicciottelli"


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Cosa succede allora dal punto di vista ecografico? Dobbiamo immaginare che le pareti alveolari diventino delle pareti d'acqua inframmezzate da zone contenti aria. I fasci ultrasonori rimbalzeranno, come impazziti, all'interno di queste colonne d'acqua rimandando indietro echi del tutto disomogenei (fenomeno dello scattering) che generano le linee B
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(Ho preso lo schema da un video del Dr Silva).
Ora che abbiamo visto cosa sono le linee B e come si formano, cose ne facciamo?
Ricordiamoci quando abbiamo un aumento della componente liquida nel polmone: edema polmonare acuto, polmonite, ARDS, contusione polmonare, tumori, per citare i più importanti. Da quanto appena detto ne risultano due cose: 1) le linee B sono utili per diagnosticare una buona quantità di patologie che possiamo incontrare in urgenza 2) le linee B sono specifiche al 100% ma sono relativamente poco sensibili (85% circa). Quindi (in soldoni) ricordiamo sempre: se in un paziente dispnoico non trovo linee B, vuol dire che NON è in edema polmonare acuto ma il fatto di trovarle non ci fa fare diagnosi immediata di edema polmonare acuto.
Veniamo comunque all'edema polmonare acuto: il polmone deve essere studiato in tutti i quadranti in cui abbiamo diviso i due emitoraci. Per poter far diagnosi di edema polmonare acuto o, meglio, di sindrome alveolo interstiziale devo trovare più di 3 linee B in un quadrante, in due o più quadranti anteriori, in entrambi gli emitoraci. Questo significa che trovare linee B (ad esempio) nel quadrante superiore di un emitorace e nel quadrante inferiore del polmone controlaterale non ci deve far diagnosi di edema polmonare acuto: questo è l'aspetto tipico della BPCO, cioè zone limitate in cui la componente liquida sia aumentata accanto a zone invece con rapporto aria/acqua normale. L'edema polmonare acuto è una patologia legata essenzialmente ad una variazione di pressione e quindi interessa entrambi i polmoni in maniera omogenea, partendo dalle basi per arrivare agli ilii. Un aiuto ci verrà dello studio del cuore: un paziente con edema polmonare acuto (cardiogeno) difficilmente avrà un cuore perfettamente normale. Inoltre la vena cava inferiore sarà dilatata (superiore a 2 cm) con un collapse index inferiore al 50%. Questa integrazione (polmone-cuore) ci aiuta nella diagnosi precisa.
Le linee B sono in relazione alla gravità del quadro clinico? Certo, maggiori sono le linee B e più grave è il quadro clinico fino ad arrivare al polmone totalmente bianco. Altra cosa importante: le linee B risentono molto precocemente della terapia, prima del miglioramento clinico del paziente. Quindi se il quadro ecografico migliora (diminuiscono le linee B) possiamo stare certi che la terapia sta funzionando e che il paziente migliorerà.
Purtroppo le linee B le possiamo trovare in altre situazioni. Ad esempio cosa ne pensate di questo video
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Se fate attenzione noterete che la linea pleurica è particolarmente ispessita, vi sono diversi, piccoli addensamenti sub pleurici e proprio da questi partono le linee B: quindi, soprattutto per quest'ultimo motivo, non possiamo parlare a tutti gli effetti di linee B. Questo è un quadro di fibrosi polmonare e BPCO. In particolare poi questo quadro si trovava soprattutto agli apici di entrambi i polmoni.
L'unico quadro ecografico che veramente è del tutto simile ad un'edema polmonare acuto è l'ARDS: il polmone appare veramente bagnato e bianco (wet lung). L'ARDS è il quadro di danno diffuso polmonare che è secondario a diversi quadri caratterizzati tutti da notevole gravità. Qual'è l'unico nostro vantaggio: su 100 pazienti a cui faremo l'ecografia toracica e che troveremo delle linee B, solo 2-3 avranno un'ARDS mentre gli altri avranno un'edema polmonare acuto. I numeri sono dalla nostra parte.
Un ultimo accenno all'utilizzo delle linee B come monitoraggio della terapia infusiva nel paziente con shock (ne abbiamo già parlato qui Ecografia integrata cuore polmone). Il polmone è l'organo bersaglio del danno da non corretta terapia infusionale. Se il paziente in shock ha un polmone senza linee B può assumere liquidi ( se il cuore lo permette) e ne potrà assumere finché non compariranno le linee B; in questo caso le linee B compaiono prima dell'insorgenza di dispnea.
Delle linee B direi che si potrebbero scrivere ormai dei libri: io per ora mi fermo qui.
Aspetto sempre le vostre riflessioni

8 commenti:

  1. Grazie,
    Grazie perché i tuoi post sono chiarissimi, perché ho provato finalmente a usare il vecchio ecografo del mio ps e finalmente ho trovato riscontri... Spero che sia l'inizio di una nuova avventura.
    Grazie ancora
    Emanuele

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  2. Ciao Emanuele
    Non so se non volevi di proposito che il tuo commento non venisse pubblicato: in questo caso mi scuso con te ma non ho capito come fare a risponderti in altra maniera.
    Grazie per le tue parole.....
    Il fatto che abbia cominciato ad usare l'ecografo è il più grande complimento che tu potessi farmi. Non perderti d'animo, avrai soddisfazioni incredibili.
    Ciao

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    1. Ciao sono luciano un medico di ps da quando ho letto alcuni tuoi post ho cominciato ad amare l ecografia sopratutto la fast sei molto chiaro comprensibile ..vorrei poterti seguire sempre per 9mparare sempre di più come posso fare ?..grazieeeèe e sei preziosissimo per noi medici d urgenza

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    2. Ciao sono luciano un medico di ps da quando ho letto alcuni tuoi post ho cominciato ad amare l ecografia sopratutto la fast sei molto chiaro comprensibile ..vorrei poterti seguire sempre per 9mparare sempre di più come posso fare ?..grazieeeèe e sei preziosissimo per noi medici d urgenza

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    3. Ciao sono luciano un medico di ps da quando ho letto alcuni tuoi post ho cominciato ad amare l ecografia sopratutto la fast sei molto chiaro comprensibile ..vorrei poterti seguire sempre per 9mparare sempre di più come posso fare ?..grazieeeèe e sei preziosissimo per noi medici d urgenza

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  3. Eccezionale .sei fantastico questi post sono veramente utili per noi che lavoriamo nei dipartimenti d emergenza...poi come li spieghi tu ti viene la voglia di studiare. Complimenti grazie per esserci cerca di postare sempre di più ....grazie di cuore

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  4. Grazie per le tue lezioni chiarissime . Con la speranza di trovare sempre argomenti così chiari e semplici come lo spieghi tu....ti saluto cordialmente.

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