Ecografia torace: e quattro

Nella puntata scorsa abbiamo visto cosa dobbiamo andare a cercare appena appoggiamo la sonda al torace: il bat sign e lo spazio Veneziani, lo sliding pleurico e le linee A. Vediamo ora come procediamo. (forse non l'ho detto prima ma la qualità video dovete prenderla com'è perchè sono tutti miei filmati e quindi ...... accontentatevi)


Apro una parentesi: molti mi dicono che non tutte le patologie polmonari si vedono con l'ecografia, soprattutto perchè non tutte raggiungono la superficie. La risposta è relativamente semplice: io non sto cercando TUTTE le patologie polmonari ma sono interessato a quelle che mi capitano in urgenza; per nostra fortuna, praticamente tutte le patologie polmonari che ci interessano in urgenza raggiungono la superficie e proprio per queste riusciamo a vederle.
Partiamo con il polmone patologico e iniziamo con la cosa su cui non ci sono dubbi sull'utilizzo dell'ecografia: il versamento pleurico.

Ricordiamo un concetto fondamentale nell'ecografia toracica: l'aria sale mentre il liquido tende ad andare verso il basso. Il versamento pleurico lo devo andare a cercare nelle parti più declivi e quindi nel punto 4 del torace (ricordate come abbiamo diviso il torace?). Se però il versamento pleurico è piccolo e il paziente è sdraiato corro il rischio di perdere il versamento, perché? Perché la parte più declive non è il punto 4 (la parte inferiore ma laterale del torace) è la zona posteriore del torace, per intenderci, quella che tocca il lettino su cui è sdraiato il paziente. Capite ora come è importante il punto PLAPS (punto inferiore oltre l'ascellare posteriore): è l'unico punto che ci permette di scoprire versamenti pleurici molto piccoli (oltre agli addensamenti basali, come vedremo). Per lo stesso motivo dovrebbe risultarci chiaro come ad ogni cambiamento di posizione del paziente dovremo adattare la posizione della sonda. Un piccolo filmato per dimostrare il concetto

Come possiamo definire ecograficamente un versamento pleurico?
Per prima cosa dobbiamo essere certi di trovarci nel torace e quindi devo essere sicuro di vedere il diaframma.
La seconda caratteristica è quella di essere quasi sempre circoscritto da una figura geometrica quasi sempre un rettangolo formato, in alto, dalla linea pleurica, in basso, dalla linea polmonare e ai lati dalle ombre costali o dal diaframma: parliamo così del  quad sign di Lichtenstein. Ecco un esempio di un piccolissimo versamento

Un secondo aspetto da andare a cercare è il fatto che spesso il polmone si muove all'interno del versamento dando quell'aspetto a medusa (jellyfish sign) che, se studiato con l'M-Mode, forma il sinusoid sign, cioè quell'andamento sinusoidale provocato dal polmone che galleggia nel versamento. Ecco un esempio

Un'ultima cosa: smettiamo di parlare di piccolo (o medio, o grande) versamento pleurico. Con l'ecografo potremo anche quantificare il versamento. I metodi per misurare un versamento sono tanti, ma io ne uso due, uno se vedo il diaframma e uno se sono più in alto.
Se vedo il diaframma, "freezzo" l'immagine in espirio e misuro la distanza tra la cupola del diaframma (la parte più prominente della convessità diaframmatica) e la linea del polmone; il risultato che ottengo (in cm) lo moltiplico per 90. Un esempio.

La distanza misurata è di 4,2 cm: 4,2 X 90 = 378 cc di versamento.

Se sono più prossimale e il diaframma non è inquadrabile, misuro la distanza tra la linea pleurica e quella polmonare. Da quella si risale alla quantità del versamento perché:
0,5 cm equivalgono a 15-30cc
1 cm equivale a 75-150
2 cm equivalgono a 300-600
3 cm equivalgono a 1300-2500.
Altro esempio

La distanza è di circa 2 cm e quindi ci troviamo un versamento di circa 300-400 cc.
Vi sarete accorti che non ho mai detto che il versamento è anecogeno, eppure dovremmo sapere che i liquidi sono anecogeni. Ma questa è un'altra cosa interessante dell'ecografia torace: possiamo (entro certi limiti) dire di cosa è costituito un versamento. Secondo voi quello che ha questo paziente è un liquido omogeneo?

Un trasudato è sempre anecogeno e non può essere iperecogeno o disomogeneo. Un essudato (purtroppo) può essere anche anecogeno. Quindi l'ecografia non ci dirà se dobbiamo fare o meno una toracentesi......
Ricapitoliamo. Versamento pleurico: non sliding pleurico, non linee A e non artefatti verticali
Ciao e alla prossima