lunedì 18 febbraio 2013

Un bel caso di......... dispnea

Ci siamo lasciati con il nostro paziente che presentava dispnea ai minimi sforzi e che presentava un'eco torace negativa e una CUS positiva con un'EGA che mostrava un'EGA con alcalosi respiratoria senza ipossiemia.

L'idea che mi ero fatto era di un'embolia polmonare (il BLUE protocol mi poteva indicare questo) con un'indice di Wells che dava una probabilià medio alta.
Sono smontato dalla notte e ho lasciato il paziente alla collega dicendogli che per me si trattava di un'embolia polmonare. La mia collega si affrettava ad eseguire D-dimero che era 0.78
Appena arrivati gli esami sono cominciati i guai perchè il laboratorio avvisava che il paziente aveva un problema alla coagulazione: il sangue non coagulava. Il resto degli esami era abbastanza buono, con emoglobina a 8.9 ed ematocrito 25 (non particolarmente diversa dagli esami che aveva effettuato di recente che dimostrava 9.6 di emoglobina).
Gli esami ematici venivano ripetuti due ore dopo con il solito risultato: sangue non coagula ma l'Hb scendeva a 7.3 con calo drastico anche dell'ematocrito. I globuli bianchi salivano a 18.000. Il paziente viene valutato anche dall'internista: il paziente lamenta da ieri sera dolore alla parte posteriore dell'emitorace sx e al fianco sinistro. Al nuovo esame obiettivo viene rilevata splenomegalia.
A questo punto l'internista (sic!) richiede ecografia addome ch viene eseguita dal radiologo. Ed ecco cosa trova


Dal referto eco: "....area anecogena perisplenica riferibile a versamento......."
Viene richiesta una TAC addome; ecco alcune immagini




Referto: "....Ematoma retroperitoneale al davanti dello psoas di sin con raccolta emorragica di circa 12 x 6 cm estesa longitudinalmente dall'altezza del polo splenico inferiore fino allo scavo pelvico. E' presente minimo rifornimento con sanguinamento attivo in fase venosa. Il rene sin è dislocato anteriormente e presenta una cisti corticale mesorenale di 2 cm. Diffuse alterazioni strutturali ossee del rachide e del bacino compatibili con la malattia di base (mieloma). Frattura del processo trasverso sin di L4 e, dubbia, di L3. Lesione tessutale solida con enhancement contrastografico spiccato in corrispondenza dell'arco vertebrale di L1 con ampia erosione ossea più estesa a carico della metà sin dell'arco ed invasione del canale midollare."
La spiegazione è stata questa: la frattura patologica dei processi trasversi di L4 e L3 avrebbe provocato il sanguinamento retroperitoneale.

Commento personale
Sarà stata la stanchezza della notte, sarà che sono in un periodo di sfinimento completo ma devo dire che gli errori che ho commesso sono stati diversi.
Il primo: focalizzarsi subito sull'embolia forse non è stato il massimo della vita. Il paziente non era ipossiemico (avevo dato la colpa all'ossigeno dato in ambulanza ma poi non ho ripetuto l'EGA) e poi stava già assumendo il dicumarolico: perchè doveva avere proprio un'embolia polmonare.
Secondo (la colpa più grave): il pazienteè arrivato ipoteso, perchè non gli ho fatto la FAST? Non vi so rispondere. Ricordo a tutti che il protocollo di Rose (e più recentemente il RUSH protocol) raccomanda di eseguire una FAST associata ad un ecocardio a tutti i pazienti ipotesi senza una causa apparente.
Ora passo alle domande che mi sono posto pensando a questo caso.
1) perchè il paziente era francamente dispnoico? Voi mi direte: anemizzazione. Non mi basta, perchè il paziente aveva una dispnea franca al minimo sforzo e quando è arrivato non era francamente anemico; per di più parliamo di un paziente che (negli ultimi tempi) non ha mai superato i 10 di Hb.
2) la dispnea presente da alcuni mesi come la spieghiamo?
3) che significato diamo alla CUS positiva? Mio errore (possibilisimo)? Concomitanza?
4) perchè il paziente non coagulava più (il paziente ha riferito di aver assunto la normale dose prescritta)? CID? In questo caso: perchè sanguinamento solo li? E poi: perchè piastrine normali? D-Dimero poco alterato?
Se qualcuno sa colmare la mia ignoranza, gli sarò grato (come sempre)

2 commenti:

  1. Faccio qualche ragionamento così, un po’ ruota libera, senza alcuna velleità e sperando di non dire castronerie (di cui eventualmente mi scuso in anticipo).
    1) Dispnea: la dispnea acuta che lo ha portato in ps potrebbe essere legata al sanguinamento e quindi alla ipotensione e in definitiva alla ipoperfusione in generale (a proposito l’ECG era alterato?). Potrebbe essere quindi una sorta di astenia marcata che il pz identificava con mancanza di fiato. Quanto alla dispnea cronica, questa potrebbe essere multifattoriale in un paziente di questo tipo.
    2) Sanguinamento: penso che l’emorragia, in sede retroperitoneale, si sia tamponata inizialmente, per poi riprendere fino a manifestarsi nel peritoneo. Cio’ spiegherebbe il progressivo calo dell’Hb e il peggioramento clinico. Ammetto che non pensavo che la frattura di un processo traverso vertebrale (che strana rottura spontanea…) potesse dare emorragia nel retroperitoneo e soprattutto senza sintomi, almeno all’inizio.
    3) EGA: effettivamente il pz non e’ ipossiemico. Notavo però che vi e’ anche una acidosi metabolica (bicarbonati consumati, pH meno alcalino di quanto mi attenderei con quella CO2. E’ una acidosi da insufficienza renale? da acidosi lattica in ipoperfusione?)
    4) Coagulazione: credo che si sia trattato di una iperfibrinolisi più che di una CID (ciò spiegherebbe il perché delle piastrine normali e del d-dimero non elevato (esame che francamente non avrei chiesto: sicuramente alterato per malattia di base). So che l’iperfibrinolisi e’ tipica del tumore prostatico, non so se si può avere anche nel mieloma, ma potrebbe essere)
    5) Sospetto di TVP: vista il mio ragionamento di sopra, questa non quadra. Non so onestamente che dire. L’embolia polmonare inizialmente poteva starci, ma era scoagulato (o per lo meno lo era stato a sufficienza nell’ultimo mese?)

    Considerazione finale: penso che tu non abbia sbagliato in nulla, con i pochi dati che avevi inizialmente e senza vedere l’evoluzione clinica successiva (a proposito: che fine ha fatto il pz?). Ciao.

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  2. Grazie del commento.
    per prima cosa il paziente è ancora in rianimazione, con situazione stabile nel senso che il sangue sta cominciando a coagulare ma non in maniera ottimale e quindi il quadro emorragico non si è ancora risolto.
    Dispnea: capisco benissimo quello che dici e sicuramente è come dici ma io che ho visto il paziente ti posso assicurare che non era astenia ma proprio dispnea (non so come descrivere la cosa ma hai presente il paziente scompensato quando fa due passi? Ecco una situazione simile)
    Sanguinamento e coagulazione: non mi esprimo sulla iperfribrinolisi visto che la mia ignorante è infinita ma ho trovato che si può avere anche nelle leucemie; se facciamo rientrare il mieloma nelle leucemie ci può stare.
    EGA: sicuramente era un quadro misto con soprattutto un'alcalosi respiratoria. Il paziente non aveva insufficienza renale.
    TVP: boh!!!
    Sul mio comportamento volevo invitare tutti ad essere aggressivi con l'ecografo: questo paziente doveva fare (proprio perchè era ipoteso) SUBITO una FAST. Se mi fossi accorto subito del liquido perisplenico (sempre che lo avessi visto!!!) il paziente avrebbe avuto un più rapido iter (il paziente è stato ricoverato alle 3 del pomeriggio...........................; non aggiungo altro)
    Grazie per le idee che mi hai dato

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