CPAP ed ecografia

E veniamo alla terza parte del "trittico" riguardante l'incontro tenutosi qualche giorno fa a Reggio Emilia sul ruolo dell'ecografia nel trattamento del paziente dispnoico e nel paziente con shock. Quando sono arrivato al punto in cui ho affrontato l'argomento del trattamento di determinati tipi di pazienti si è scatenato il putiferio. Il senso era (riassumo e brutalizzo): tu sei pazzo a trattare i pazienti con edema polmonare acuto con inotropi visto che abbiamo validi strumenti tra cui la CPAP che ci risolve quasi tutti i problemi!

Premetto due cose:

1. probabilmente durante quell'incontro ho dato l'impressione di quello che non aveva argomenti per  controbattere. Sfatiamo subito l'equivoco: ad un certo punto ho lasciato perdere perchè si doveva andare avanti e poi perchè mi stava montando dentro una certa rabbia nei confronti di quei colleghi che avevano tirato fuori (giustamente) l'argomento; la rabbia era legata al fatto che loro avevano la verità provata e io invece ero li a sparare delle caz...... Credevo di averglielo provato pochi minuti prima che tutte le loro idee sulla valutazione e il monitoraggio dei pazienti critici erano basate su fatti di non provata affidabilità (PVC, catetere arterioso polmonare e roba varia). L'ottusità delle persone mi manda in bestia. (ammetto però che partivo un pò prevenuto: avevo avuto, alcuni mesi prima, una furibonda discussione con una di questi colleghi perchè aveva detto, durante un corso, che per lei l'esame fisico del torace era nettamente superiore all'ecografia: gli avevo risposto, nel mio solito modo irruente, che aveva detto una str.... e che non aveva capito una mazza di quello che avevamo detto.....)
2. preso dalla foga ho detto una stupidaggine e cioè che esistono lavori che dicono che la CPAP non serve e che fa aumentare la mortalità. Metterò dopo il link al lavoro di Gray che dimostra che gli studi sulla CPAP sono stati fatti da cane e che non c'è nessun beneficio in termini di mortalità nell'uso della CPAP. La cavolata è stato dire che ci sono studi che dimostrano che fa AUMENTARE la mortalità. Mi scuso con tutti. 

Veniamo a noi. 

Sulla CPAP sicuramente siete infinitamente più esperti di me. 

Io la mia la dico subito: la CPAP serve SOLO a far respirare meglio il paziente e serve SOLO ad un ristretto numero di pazienti che comunque andrò a scegliere SOLO con l'aiuto dell'ecografo. 

Ora mi limito a trascrivere non mie impressioni ma quello che scrivono importanti autori.

Ad esempio, potete leggere sul Tintinalli (da pagina 186 a 190): "... la NPPV (noninvasive positive pressure ventilation) migliora la funzione polmonare (riducendo il lavoro respiratorio, mantenendo ventilati alveoli atelettasici e migliorando la compliance polmonare) e, IN SECONDA BATTUTA, (il maiuscolo è mio) migliora l'emodinamica riducendo il preload e l'afterload. Alcune righe dopo avverte"... attenzione ad avvicinarsi alle pressioni di 15 cmH2O perché può produrre una drammatica caduta della pressione arteriosa  a causa di una eccessiva pressione intratoracica con una netta diminuzione del preload e dell'afterload diminuendo così la perfusione miocardica". Mio commento: ciumbia....... va beh starò lontano (e di molto) ai 15 cm di acqua...

Alla fine del capitolo della NPPV (pagina 190) c'è scritto: la CPAP si può usare per prendere tempo facilitando la funzione respiratoria del paziente e per ridurre la necessità di intubazione. 

E fin qui.....

Vediamo le indicazioni dell'ACEP (american college of emergency phisicians) all'uso della CPAP: forme lievi e moderate di edema polmonare, STABILITA' EMODINAMICA (il maiuscolo è mio), cooperazione del paziente (anche qui ci starebbe bene il maiuscolo...). Nei documenti dell'ACEP la CPAP viene valutata solo come supporto ventilatorio: mi sa che mi convinco sempre di più che la CPAP fa respirare meglio il paziente.

Allora siamo d'accordo che la CPAP migliora la capacità funzionale residua e quindi migliora la PaO2 e diminuisce il lavoro respiratorio? Questo porterebbe ad una minore congestione polmonare. 

La CPAP però ha anche un'azione emodinamica importante visto che aumenta la pressione intratoracica  con un successiva diminuzione del ritorno venoso e dell'afterload del ventricolo sx. 

In base a quanto ho scritto fino ad ora (non credo di aver scritto troppe stupidaggini anche perché le ho prese anche dal testo del corso NIV e quindi non potete accusarmi di dire fandonie) mi dite che fine fanno i pazienti con frazione di eiezione ridotta, quelli con deficit del cuore destro, quelli con un'importante stenosi aortica, quelli con una deplezione di volume importante oppure quelli con cardiopatia ipertrofica? 

Sempre dalla lettura del testo corso NIV si legge che tra i fattori più importanti del successo della 

CPAP vi sono la selezione del paziente e la stabilità emodinamica.

Mi spegate come li selezionate i pazienti? Oppure la CPAP la facciamo a tutti e poi vediamo come va (tanto possiamo sempre chiamare il rianimatore!)?

E se il paziente mantiene una pressione arteriosa accettabile (tanto ci fidiamo solo di quella, vero?) ma sotto ha messo in moto tutti i meccanismi di compenso (quindi aumentando le resistenze periferiche), cosa gli succede se io gli piazzo una bella maschera riducendo il tanto sperato preload e afterload?

Cari signori voi avete detto che mettereste la CPAP a una paziente con questo cuore

(il video è invertito: le sezioni di sinistra sono a sinistra)

Ricordo che questa paziente aveva una pressione di 130/60 e una PAM di 75, apparentemente mantenuta: cosa gli avrebbe provocato la vostra CPAP?

La cosa fenomenale dell'ecografia in questi pazienti è proprio quella di selezionarli: ad un paziente con un cuore così la prima cosa che devo fargli è cercare di farlo contrarre un pò meglio se no non ha possibilità. 

La vostra CPAP la userete senza nessun timore di dover chiamare il rianimatore in quei pazienti che avranno le linee B polmonari e un cuore che possa beneficiarne (accettabile frazione di eiezione, non una stenosi aortica marcata oppure una problema di diastole) e in più che sia sufficientemente "pieno" di liquidi da sopportare un'aumento della pressione intratoracica. 

Non riuscite ad immaginare le prospettive che vi si aprono (aprendo anche il vostro orizzonte!!) utilizzando uno strumento che non vi chiede di interpretare dei numeri e dei dati ma vi fa vedere esattamente quello che sta succedendo?

Non vi dico che NIV sia inutile o dannosa: oggi abbiamo uno strumento che ci permette di utilizzarla (e con lei i farmaci) con criterio.

Un ultima cosa: ecco l'articolo incriminato del 2008

The new england journal of medicine original article
Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema
Alasdair Gray, M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David E. Newby, M.D., Moyra Masson, M.Sc., Fiona Sampson, M.Sc., and Jon Nicholl, M.Sc., for the 3CPO Trialists* 

Se leggete l'articolo si parla espressamente di miglioramento soggettivo del paziente (abbiamo visto che ha sicuramente un effetto respiratorio) ma che non vi è nessun miglioramento della mortalità. L'articolo tira le orecchie a moltissimi articoli su cui si basa l'efficacia di questa tecnica perchè fatti male.
Questo articolo però ha una base tutta italiana perchè tra i primi ad accorgersi che il miglioramento era solo soggettivo senza effetti sull'outcome del paziente era stato il gruppo di Nava di Pavia che aveva messo insieme un gruppo di pneumologi tra cui alcuni di Correggio e l'articolo è questo:

1. Nava S, Carbone G, DiBattista N, et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:1432-1437.
   
   Saluti a tutti.