Monitoraggio emodinamico

Pubblico volentieri un caso capitato all'infermieri Lorna Pagani del PS di Montecchio Emilia. Spero susciti molti commenti (io un paio li avrei.....). Lo ha vissuto e scritto lei quindi il merito è solo suo... (mi scuso per le immagini ma sono le foto dell'eco scannerizzate per un problema al sistema di registrazione dell'ecografo)

Come è stato già detto alcuni post fa, il tema dell’ecografia infermieristica suscita perplessità ed incontra resistenze ANCHE tra gli infermieri stessi.

Spero di fare un po’ di luce raccontando come questa risorsa è stata usata, secondo me appropriatamente, nel mio PS alcuni giorni fa.

Arriva, accompagnata dall’automedica una donna (40 anni), sincope in corso di riferita rettorragia in recente intervento di emorroidectomia (3 giorni prima).

All’arrivo in PS: paziente vigile, orientata, Pa 95/60, FC 88, SO2 100%, non sudorazione (i parametri sono rimasti invariati per tutta la durata della permanenza in PS), in corso Fisiologica 250 ml applicata a domicilio.

In anamnesi: poliposi retto-sigma, diverticolosi, anemia cronica non meglio specificata e nessuna documentazione al seguito.

Inizia la valutazione della paziente e, dopo pochi minuti, insorge il fatidico dubbio: “Quanto avrà perso?”

Si fa il dosaggio veloce dell’emoglobina: 9,5 g/dl, ma in anamnesi c’è un’anemia cronica e nessuna documentazione precedente per valutare il livello di partenza dell’emoglobina, inoltre, si sa, come i valori di Hb nell’immediato abbiano poca relazione con l’ammontare della perdita ematica.

Intanto che si fanno queste considerazioni, la Dottoressa ed io ci guardiamo negli occhi ed il pensiero va contemporaneamente nella stessa direzione: “Perché non guardiamo la Vena Cava?” (la Dottoressa è “fresca” di corso eco ed anche lei è stata “rapita” dalle potenzialità di questo strumento, in particolare in emergenza).

Abbiamo provveduto subito:

Ore 10: Prima misurazione VCI

Diam. max. 0,68 cm

Diam. min. 0,14 cm

Collapse index 79%

Una VCI decisamente piccola e con indice di variazione inspiratoria TROPPO alta!

Si inizia infusione veloce di Fisiologica.

E mentre il PS è nel marasma più totale (condizione conosciuta molto bene da chiunque lavori in PS) ed il medico inizia con la valutazione di altri pazienti (alcuni critici), l’infermiera (cioè io) si occupa del monitoraggio della paziente in questione con: condizioni generali e parametri vitali (che, ricordo, rimangono invariati per tutto il tempo della permanenza in PS) e...misurazioni della VCI.

Ed ecco il risultato (comunicato in tempo reale al medico!):

Ore 10:20 (dopo infusione di 500 ml. di Fisiologica) 

Diam. max. 0,91 cm

Diam. min. 0,59 cm

Collapse index 35%

Ore 10:30 (dopo infusione di 750 ml. di Fisiologica) 

  

Diam. max. 0,86 cm

Diam. min. 0,63 cm

Collapse index 26%

Come dicevo prima, la Pa e la FC si sono sempre mantenute, rispettivamente, 95/60 mmHg e 88 b/min., come all’ingresso, ma le misurazioni della VCI, ed in particolare il Collapse index, ci indicavano che la paziente stava rispondendo alla tp riperfusiva....mettendoci un po’ più tranquilli!

Credo che un utilizzo di questo tipo dell’ecografo (ecografo come strumento) rientri perfettamente tra le competenze infermieristiche, al pari dell’utilizzo, ad esempio, dello sfigmomanometro per monitorare la Pa. 
Ma...quali sono, allora, le “misure normali” della VCI?
Non esistono valori chiaramente normali, generalizzabili a tutti i pazienti, anche perché condizioni patologiche preesistenti possono alterare le misure della VCI sia in aumento (tamponamento cardiaco, ipertensione polmonare, scompenso cardiaco dx, alcune valvulopatie, PNX iperteso, embolia polmonare) che in diminuzione (ipovolemia, aumento della pressione intraddominale) rispetto a quanto sarebbe in condizioni normali.
Ma in emergenza, anche agli infermieri, proprio come ai medici, servono strumenti SEMPLICI ed immediati per la valutazione del paziente ed è con questo intento che si propone l’approccio qui di seguito:

Diametro AP MAX  VCI	COLLAPSE INDEX	PVC Stimata
< 2 cm	> 40-50%	< 10 mmHg
> 2 cm	< 40-50%	> 10 mmHg

[Questo approccio non è, naturalmente, “farina del nostro sacco”, ma viene da nomi ben più autorevoli in materia: Atkinson P.R.T., McAuley D.J., Kendall R.J., Abeyakoon O., Reid C.G., Connolly J., Lewis D. “Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonography in Shock (ACES): an approach by emergency physicians for the use of ultrasound in patients with undifferentiated hypotension” Emerg. Med. J. 2009;26:87-91] 

E più ci si allontana in una direzione o nell’altra da questi due cut-off più si andrà, rispettivamente, verso l’ipovolemia o l’ipervolemia.

Logico che, come per tutte le valutazioni ecografiche in emergenza, anche lo studio della VCI è solo UN elemento della valutazione complessiva del paziente, valutazione che deve seguire, in primis, i canoni tradizionali a cui, ora, si può aggiungere “qualcosa in più”, un aiuto in più che deve essere valutato all’interno dell’intero contesto clinico [American College of Emergency Physicians (ACEP) policy statement, Emergency ultrasound imaging criteria compendium 2006, www.acep.org]

Tornando alla nostra paziente, pochi minuti dopo l’ultimo monitoraggio, è stata ricoverata nel reparto di chirurgia dove la prima rilevazione dei PV si è mantenuta invariata. La Pa ha risposto alla tp riperfusiva solo in un secondo tempo (non sono in grado di dire dopo quanto tempo, comunque successivamente alla 
risposta della VCI, come già dimostrato in precedenza da nomi, anche qui, ben più autorevoli dei nostri! 

Wo C.C.J., Shoemaker W.C., Appel P.L., Bishop M.H., Kram H.B., Hardin E. “Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiace output in emergency resuscitation and critical illness”, Crit. Care. Med. 1993;21(2):218-223 

Lyon M., Blaivas M., Brannam L., “Sonographic measuremente of the inferior vena cava as a marker of blood loss”, Am. J. Emerg. Med. 2005;23:45-50)