sabato 10 novembre 2012

Ecografia integrata cuore polmone nel paziente con dispnea e shock

Due giorni fa ero a Reggio Emilia per un incontro sul ruolo (per me) rivoluzionario che può avere l'ecografia nella gestione del paziente critico dispnoico e con segni di shock. Sfrutto il blog per dare a tutti i partecipanti (non credevo che venissero così in tanti) tutto quello che è stato detto durante l'incontro. Divido il tutto in tre parti. La prima (quella presentata adesso) è quella introduttiva e con la descrizione dell'ecografia toracica e cardiaca. La seconda che verrà messa (credo) domani riguarderà l'approccio al paziente critico con l'ecografo. La terza invece riguarderà una disputa che ho avuto con una collega a riguardo del trattamento di questi pazienti con la CPAP.



ECOGRAFIA INTEGRATA CUORE-POLMONE NEL PAZIENTE DISPNOICO E CON SHOCK

Di fronte a questi pazienti il medico di PS o anche di medicina (ovviamente anche d'urgenza) ha pochi aiuti dipsonibili:
  • PA
  • RX 
  • EGA
  • ALTRE FIGURE PROFESSIONALI

PA: il più famoso disturbo medico degli USA (elevata pressione arteriosa) deve la propria esistenza ad una tecnica messa in discussione più di cinquant’anni fa. Ci sono alterazioni legate alle dimensioni del bracciale oppure alterazioni legate alle estremità dello stetoscopio (stetoscopio a campana migliore di quello piatto). Questo parametro sembra essere misurato in maniera migliore dai nuovi strumenti ma dobbiamo fare attenzione a pazienti con alterazioni della frequenza (tachicardia, fibrillazione atriale, extrasistole). Dobbiamo poi ricordare che le condizioni di basso flusso portano ad una sottostima del 30% della pressione arteriosa. 

EGA. Le lacune dei medici nell’interpretazione dei valori dell’emogasanalisi sono ormai documentate. Fare riferimento al lavoro del 2010 apparso su “EMERGENCY MEDICINE AUSTRALASIA: ACCURACY OF INTERPRETATION OF ARTERIAL BLOOD GASES BY EMERGENCY MEDICINE DOCTORS”.

RX. Si basa sulla interpretazione di ombre che ci dovrebbero dare informazioni su versamenti, accentuazioni della trama (ma quale?), polmoniti, pnx. A quali problemi andiamo incontro se sottoponiamo un paziente a radiografia? Radiazioni, spostamento del paziente (se il paziente non viene spostato e la radiografia viene fatta in sala emergenze i referti sono condizionati dalle parole “nelle condizioni possibili, il paziente è sdraiato, il paziente non è fermo” in condizioni critiche paziente fermo = paziente morto), poco specifica e poco sensibile.

                                        Sensibilità Specificità
Versamento pleurico               85%           93%
EPA                                             72%            86%
PNX                                             80%            97%
Polmonite                                   85%           74%



Quando tutto sembra perduto arriva il rianimatore che generalmente si affida ad una serie di cateteri, tubi e altre cose complicate per interpretare pressioni, valori e gradienti per cercare di capire la situazione emodinamica del paziente. Per il rianimatore i nostri metodi sono obsoleti (e su questo potrebbe avere ragione). Ma cerchiamo di capire cosa usa.
Fino a non molto tempo fa il totem era la PVC poi sono cominciati ad essere pubblicati lavori che dimostrano che la PVC non è poi così attendibile per la valutazione dello stato di ripienezza del paziente (Does Central Venous Pressure Predict fluid responsiveness? 
Marik P. CHEST 2008;134: 172-178)
PCWP: tutto nasce dal catetere arterioso polmonare che secondo il professor Paul Marino è il responsabile dell’esistenza della terapia intensiva. Lo stesso Marino, però, tende a contraddirsi dopo poche righe perchè afferma che il catetere arterioso polmonare non fornisce informazioni tout court ma fornisce dati che devono essere interpretati. Oltre alle consuete complicanze di un cateterismo arterioso i problemi legati al cateterismo polmonare sono principalmente: 
  • il catetere non progredisce fino al ventricolo destro.
  • il catetere non avanza in arteria polmonare.
  • aritmie (DOBBIAMO RICORDARE CHE SIAMO CON PAZIENTI CRITICI)
  • in un quarto dei casi non si ottiene una valida pressione di incuneamento.

Già da qualche anno sono usciti lavori che tendono a mettere in dubbio il valore del catetere arterioso polmonare. Tra i primi è stato quello di Deborah Shure (Pulmonary-Artery Catheters-Peace at Last? Deborah Shure, M.D. N Engl J Med 2006; 354:2273-2274May 25, 2006) che metteva in discussione la validità del catetere arterioso polmonare. 
Nel 2007 un membro del servizio di anestesiologia del Mount Sinai di New York ha pubblicato un lavoro di revisione dei lavori dei 6 anni precedenti (Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Sep;11(3):162-76. The pulmonary artery catheter in anesthesia practice in 2007: an historical overview with emphasis on the past 6 years. Leibowitz AB, Oropello JM. Department of Anesthesiology, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York, USA.) in cui parla esplicitamente nelle conclusioni: “The pulmonary artery catheter has been widely used in anesthesiology and critical care medicine... Over the past 6 years, however, a number of well-designed prospective trials and statistically sound retrospective studies have been completed. All of these show no benefit and some even reveal a potential for increased morbidity. Reasons for this device's inability to improve outcome are numerous, including wrong patient selection and misinterpretation, but the most impressive and convincing evidence is that filling pressures measured from the catheter, particularly the pulmonary artery "wedge" pressure, have no physiologic value. The wedge pressure has been shown to not correlate with other accepted methods of determining left ventricular filling or volume or intravascular volume and also does not help to generate cardiac function curves. Therefore, knowledge of it may actually lead to incorrect management...” 
Per chi non mastica l’inglese: il catetere arterioso polmonare non ha dimostrato benefici o addirittura è dannoso....non ha valore fisiologico...... non aiuta a generare curve di funzionalità cardiaca.
Quindi anche questo lascia il tempo che trova.....

Credo che fino ad oggi il problema era che si doveva INTERPRETARE tutta una serie di elementi: interpretare i valori dell’EGA, il radiologo interpreta le immagini della radiografia, il rianimatore che interpreta i dati che gli vengono dai suoi cateteri. Inoltre da tutto quanto si è detto, quello che utilizziamo è molto COMPLICATO.

Per fortuna oggi abbiamo lo strumento che ci permette di abbandonare le parole INTERPRETAZIONE e COMPLICATO: ecografo. L’unica cosa che dobbiamo saper fare è porre le domande giuste. Per porre le domande giuste dobbiamo osservare il nostro paziente e stargli vicino per raccogliere le informazioni giuste dal nostro ecografo. Ma come facciamo a dire che l’uso dell’ecografia è semplice in condizioni di emergenza? Questo è dimostrato dall’indice di riproducibilità. L’ecografia in emergenza ha un indice di riproducibilità che varia tra 0.7 e 0.97. Inoltre la curva di apprendimento dell’ecografia in emergenza difficilmente supera i 60 minuti.



ECOGRAFIA TORACICA
Si usa una sonda convex. Utilizziamo solo scansioni longitudinali. Si divide il torace anteriore in quattro parti tracciando una linea verticale lungo l’emiclaveare, una lungo l’ascellare anteriore e una lungo l’ascellare posteriore; il tutto intersecato da una linea orizzontale all’altezza del capezzolo. 
A questo vi suggerisco di aggiungere una scansione posteriore oltre l’ascellare posteriore che è chiamata da Licthenstein, PLAPS. 
La prima cosa che devo andare a cercare è la linea pleurica e lo sliding pleurico che è lo scorrimento dei foglietti pleurici. 


video

Se è assente molto probabilmente sarò di fronte ad uno pneumotorace, ma devo trovare il lung point (punto di passaggio fra la pleura ferma e quella che si muove).
video


Se lo sliding pleurico è presente devo osservare sotto la linea pleurica: se ci sono linee orizzontali sono di fronte a linee A; se invece trovo delle linee iperecogene che partono dalla linea pleurica, nascondono le linee A, arrivano fino al fondo dello schermo e si muovono in maniera sincrona alla linea pleurica ho delle linee B. Con queste sole tre informazioni posso creare dei profili all’interno dei quali riesco a far rientrare praticamente tutti i pazienti dispnoici.


PROFILI

Tra tutti i profili quello che ci interessa di più è il profilo B: pazienti con questo profilo polmonare in un’alta percentuale dei casi hanno uno scompenso cardiacoIl profilo B è caratterizzato da più di 3 linee B in almeno 2 o più zone in entrambi i campi polmonari. Ricordiamo comunque che la cosa più importante è la specificità delle linee B che è del 100% quindi non vedere linee B significa non avere uno scompenso cardiaco. 

Profilo A: linee A anteriori associate a sliding pleurico
Profilo A1: profilo A senza sliding pleurico
Profilo B: Linee B anteriori associate a sliding pleurico
Profilo B1: profilo B senza sliding pleurico
Profilo A/B: predominanza di linee B anteriori da un lato e linee A dall’altro lato
Profilo C: addensamento polmonare anteriore
Profilo normale: profilo A con assenza di PLAPS

Profili e Dispnea

Profilo B: edema polmonare
Profilo B1: polmonite
Profilo A/B: polmonite
Profilo C: polmonite
Profilo A associato a PLAPS: polmonite (rari casi di embolia)
Profilo A associato a CUS positiva (sezioni destre cardiache dilatate e vena cava inf dilatata e non mobile): embolia polmonare
Profilo normale: BPCO o asma
Assenza di sliding pleurico e lung point: PNX

Per rendere il tutto omogeneo è stato creato il BLUE PROTOCOL


Vi ricordate i numeri della sensibilità e della specificità della radiografia? Questi sono quelli dell’ecografia:




                                                      Sensibilità Specificità
Versamento pleurico                       98%                     100%
Sindrome alveolo interstiziale     85-90%                 100%
PNX                                                       90%                  100%

Le cose diventano lievemente più complicate per lo studio del cuore solo perché ottenere delle immagini efficaci è un pò più difficile. Intanto la sonda deve essere una sector (ma si può usare una micro convex o addirittura una convex). I punti di visualizzazione sono fissi. 
  1. Sottoxifoidea in longitudinale per studiare la vena cava ed avere un primo approccio per la visualizzazione di un versamento pericardico ed una marcata dilatazione delle camere cardiache
  2. Apicale: sotto il capezzolo oppure appoggiare la sonda sull’itto della punta per ottenere il quattro camere apicale asse lungo.
  3. Ruoto la sonda in senso antiorario e trovo solo le sezioni di sinistra. Sposto la sonda in 3° - 4° spazio intercostale in parasternale sinistro e trovo l’asse lungo dove posso studiare in maniera ottimale la funzionalità del ventricolo sx. 

  • Cosa cerco quando guardo il cuore?
  • Guardo se la vena cava è dilatata o collassata. Questo ci dice lo stato di ripienezza del paziente e ci da un primo indizio se quel paziente ha bisogno o meno di liquidi. Se voglio avere un’idea di come sta evolvendo il paziente, posso calcolare il collapse index: diametro massimo - diametro minimo/diametro massimo X 100. Un collapse index > 50% indica un paziente che può ricevere liquidi mentre quello con collapse index < a 50% è quello che non risentirà di un apporto di liquidi. Studi dimostrano che la variazione del collpase index è un indice molto più sensibile della PVC (Emergency Department bedside ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous pressure. Nagdev AD et al. Ann Emerg Med 2010; 55 (3):290-295)
Diametro massimo VCI
Collapse Index
PVC stimata
< 2 cm
> 40-50%
< 10 mm Hg
> 2 cm
< 40-50%
> 10 mmHg


  • Avete presente i cardiologi quando fanno le loro ECO e ci mettono delle ore per calcolare flussi, aree, scegliere il punto esatto dove posizionare il calliper per il Doppler pulsato e continuo. Dimentichiamoci tutto. Il nostro motto è e sarà sempre: SEMPLICITA’. Osserviamo che il ventricolo sinistro sia almeno il doppio del ventricolo destro, che il ventricolo sx non sia enorme, che non ci sia liquido nel pericardio che schiacci le sezioni dx del cuore, che il ventricolo sx si contragga in maniera efficace.

Per vedere se il ventricolo sx si contrae in maniera efficace non mi serve una misurazione complicata dell’area del ventricolo sx. Studi dimostrano che la semplice osservazione del ventricolo sx ci può dare informazioni accurate sulla frazione di eiezione (Clin Cardiol. 1991 Nov;14(11):898-902. Subjective visual echocardiographic estimate of left ventricular ejection fraction as an alternative to conventional echocardiographic methods: comparison with contrast angiography. Mueller X, Stauffer JC, Jaussi A, Goy JJ, Kappenberger L. Source. Division of Cardiology, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne, Switzerland). 
Comunque uno strumento per calcolare la frazione di eiezione è il calcolo della percentuale di accorciamento frazionale. Prendiamo un asse lungo parasternale e posizioniamo l’M-Mode al di sotto della mitrale e calcoliamo il diametro in diastole - il diametro in sistole. La percentuale di accorciamento frazionale  si calcola semplicemente:  (Diametro in diastole - diametro in diastole)/diametro in diastole x 100. Moltiplichiamo questo valore x 2 ed otteniamo la frazione di eiezione.

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