martedì 4 settembre 2012

CHE FRUSTRAZIONE!!!
In questo post c'è ecografia, disorganizzazione, arroganza (o ignoranza) e non so bene che altro. Premetto che sono veramente incavolatissimo per quanto è successo nel mio reparto (e pensare che non sono stato protagonista in prima persona: per questo non ho immagini da farvi vedere)!!
Ore 8:05: turno appena iniziato, giunge (accompagnata dal personale 118) paziente di 45 anni per stato confusionale e febbre dalla notte. La mia collega la fa entrare immediatamente in sala "rossa" e raccoglie notizie anamnestiche dai genitori. Paziente con decadimento delle funzioni cognitive dopo meningite batterica di circa 20 anni prima; dopo l'episodio infettivo la paziente ha una vita relativamente normale, vive con i genitori, assume terapia antipertensiva. Dal giorno precedente febbre elevata con graduale e rapido peggioramento dello stato cognitivo, numerosi episodi di vomito. I parametri vitali della paziente sono: PA 160/85, FC 115, FR 17, Temperatura 39,5, Saturazione 97%. EGA arterioso nella norma. La paziente alterna momenti di sopore ad altri di estrema agitazione (urla, si dimena sul lettino): alla fine si decide di contenzionarla. All'esame obiettivo non si rileva nulla di rilevante ad eccezione di una certa rigidità generalizzata anche nei momenti in cui la paziente pare profondamente addormentata. Nel frattempo che la collega fa mente locale giungono gli esami ematici (spiccano 20.000 GB) e soprattutto il PS si riempie. 
Pur avendo già un'idea in testa, decide di fare una TAC cranio. Vedendo che il PS si sta affollando (per di più c'è quella pippa di Dallavalle nell'altra sala!!) decide di chiamare l'anestesista per accompagnare la paziente alla TAC, in modo tale che la paziente sia tutelata durante l'esame (e può essere sedata ancora maggiormente in caso di necessità) e in più si può continuare il lavoro di PS. Nel frattempo chiama il neurologo ponendogli il dubbio di un nuovo caso di meningite (non abbiamo l'infettivologo e quindi i casi di meningite sospetti, in prima battuta, vengono gestiti insieme al neurologo)
Giunge l'anestesista a cui viene spiegato il caso e "spara" la verità del vate: "ha vomitato, ha la febbre: deve avere una colecistite". A questo punto entro in gioco io: la mia collega viene nel mio ambulatorio si siede, mi spiega il caso e mi dice: "devo aver preso un abbaglio perchè credevo avesse una meningite invece ha una sepsi da colecistite visto che gli ho fatto l'eco e ha un calcolo della colecisti".
Il discorso non mi torna, gli propongo di fare l'ecografia insieme. Prima gli metto una mano sulla pancia  e l'addome è di un trattabile che più trattabile non si può. Faccio l'eco: effettivamente calcolo della colecisti (circa 2 cm), colecisti non dilatata, pareti della colecisti non ispessite, non versamento pericolecistico, vie biliari non dilatate, insomma nessuna immagine che possa far pensare ad una colecistite. 
Confrontandoci siamo dell'idea che bisogna fare una rachicentesi che nessuno di noi due sa fare. Il neurologo dice: non gli faccio la rachicentesi perché ho sentito dall'anestesista che potrebbe avere una colecistite e quindi, con un focus infettivo, rischio di fargli venire io la meningite. Questa ci giunge nuova. Comunque chiediamo come possiamo risolvere la cosa: "fate fare un'ecografia dal radiologo"! La mia collega esegue (senza dirmelo, forse pensa che sono permaloso) e il risultato "ufficiale" è del tutto sovrapponibile al mio. Adesso come la mettiamo?
Arriva il terzo sapiente (medico OBI) che visitando la paziente vaticina: polmonite basale dx, fai fare una TAC torace. Io, mentre facevo l'eco addome (come d'abitudine nei casi un pò più complessi) ho dato un'occhiata anche alle basi polmonari che erano perfettamente normali. Paziente viene accompagnata alla TAC (questa volta insieme alla mia collega, senno l'anestesista chissà cosa tirava ancora fuori) e al ritorno, ci confrontiamo ancora: sempre più stupefatti della situazione siamo sempre più convinti che la diagnosi più probabile sia quella di meningite. Intanto sono arrivate le 11.30.
Il neurologo, contattato nuovamente, fa molta resistenza ad effettuare la rachicentesi ma alla fine cede. Pur con una fiala e mezzo di Midazolam, dobbiamo essere in tre a tenere la paziente: il risultato della rachicentesi è molto dubbio (prima esce sangue poi al secondo tentativo ancora un pò di sangue seguito da qualche goccia di liquor poco significativo). Il neurologo se ne va stizzito dicendo (non scrivendo) che il liquor era chiaro e che ci avrebbe fatto sapere: nel frattempo però trova il tempo di lamentarsi perchè il medico di pronto soccorso lo avrebbe "obbligato"ad eseguire la rachicentesi. 
Arriva il referto della TAC: alcuni piccoli addensamenti flogistici all'apice del polmone di destra (ma non doveva avere un addensamento alla base?). Ci confrontiamo ancora: ma un quadro settico può essere spiegato con qualche piccolo addensamento flogistico (per di più la paziente è una forte fumatrice quindi quel minimo quadro flogistico potrebbe essere legato a quello). Nel frattempo telefona il laboratorio per il liquor: negativo. 
Ci arrendiamo: ricovero per (sospetto) addensamento polmonare destro e siamo arrivati al cambio turno. 
Ore 17:30: mi chiama la collega e mi dice: "ti conviene fare la profilassi perchè la nostra paziente è stata  trasferita con diagnosi di meningite batterica". OHHH! 
Cos'è successo? Al momento del ricovero, l'internista di guardia ha ripercorso tutto l'iter diagnostico (?!) e ha deciso di far ripetere la rachicentesi (da un altro neurologo) che è risultata francamente positiva già all'esame visivo.
Ripensando al caso mi sono posto (e vi pongo) alcune domande:
  • la diagnosi era così impossibile fin dall'inizio?
  • perchè tutti quanti gli "esperti" hanno tirato fuori le castronerie più allucinati obbligando il medico di PS a dei contorsionismi diagnostici pazzeschi (senza contare la tempo perso per la paziente e il dover spiegare il tutto ai parenti)?
  • perchè l'opinione dell'anestesista o del medico "esperto" dell'OBI o del neurologo DEVONO valere di più dell'opinione del medico di PS? La nostra credibilità perchè deve essere minore di quella di tutti gli altri?
  • perché la mia ecografia deve valere meno di quella del radiologo? 
  • è vero che se ho un focolaio infettivo (situato ovunque) corro il rischio (a quanto pare molto alto) di provocare una meningite se si esegue una rachicentesi?
  • da ultimo: con l'ecografia ho escluso due problemi (colecistite e addensamento polmonare) in pochissimi secondi (ripeto: secondi) in una paziente complessa. Per ora tralasciamo il problema che non sono stato creduto, ma la sonda, ancora una volta, non mi ha tradito.
Saluti

PS: vorrei nominare la collega che ha saputo gestire con intelligenza e pazienza il caso, soprattutto districandosi tra tanta arroganza e supponenza (la vedevo negli sguardi dei "consulenti"): Dr.ssa Garau Jasmine, grande!!

2 commenti:

  1. Capisco la tua delusione e la tua rabbia. A tutti noi che lavoriamo in pronto soccorso (cercando di farlo con serietà, professionalità e passione) sono capitati casi analoghi (e capiteranno, temo...).
    Cio' che deve fare riflettere e che, a rimetterci, sono sempre i pazienti, gli utenti per curare i quali siamo pagati (tutti, compresi i "vati", i "saccenti", gli "esperti infallibili" e i "prepotenti" purtroppo!).
    Un saluto
    PS: ma il medico OBI di cui parli e' un medico della medicina d'urgenza?

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  2. Ciao Nowhere Man,
    grazie per il commento. Si, il medico OBI è della medicina d'urgenza (per di più uno che fa turni anche in PS).
    Ciao

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