domenica 30 settembre 2012

D-Dimero esame inutile....

E' una (infernale) notte di luglio. Il mio collega di sventura ad un certo punto mi dice: ho un paziente che non riesco a capire. Il collega di cui parlo è uno che fa emergenza da poco ma è uno molto in gamba quindi penso: se non ci capisce lui non vedo come posso aiutarlo. Il paziente si è presentato alle 8 di sera perchè aveva un fastidio (non un vero dolore) alle gambe che era peggiorato negli ultimi giorni. 
La cosa che non tornava al mio collega era che avesse 4135 di D-Dimero senza segni evidenti di trombosi venosa profonda.
Ricapitoliamo: uomo di 74 anni, iperteso in trattamento con ace-inibitore, diabete non insulinodipendente, ipertrofia prostatica. Nessun intervento chirugico recente, immobilizzazione o chemioterapia o tumore attivo. A prima vista una probabilità pretest per TVP bassa. 
Gli facciamo una CUS? Ottimo.........

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Vi ho messo solo un piccolo pezzo per non annoiarvi: tutti gli assi venosi erano pervi e comprimibili.
Per puro caso cambio sonda e appoggio la convex sull'addome e trovo questo

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Trombosi della cava con trombo che arriva (quasi) fino a livello delle sovraepatiche.
Non vi nascondo che sono rimasto estremamente stupito. Da quel poco che mi ricordavo una trombosi della cava inferiore poteva venire soprattutto a pazienti con neoplasia renale oppure per risalita del trombo dagli aiuti inferiori. Sono andato a vedere i reni ed erano in ordine.
In questo caso forse il trombo sarà risalito da un arto inferiore (o da entrambi): rimane il problema di dove fosse andata a finire tutta quella roba che era nelle vene delle gambe.
In questo caso il D-Dimero ha fatto il suo dovere? Non lo so. Io sono uno di quelli che il dimero non lo chiede mai ad eccezione dei casi di sospetta TVP con indice di Wells a bassa probabilità. Il mio collega aveva da poco seguito il corso sulla CUS (a Lavagna stiamo facendo una serie di corsi ecografici tematici: torace, aorta, CUS ed ora stiamo studiando la cava inferiore) ed ha applicato alla lettera il protocollo che avevo proposto (non ho inventato niente, tranquilli):



In questo caso il dimero ci ha dato una mano. Io (per quello che può valere) scoraggio dall'uso indiscriminato del dimero per varie ragioni. Per prima cosa dovete sapere come il vostro laboratorio lomisura perchè ci possono essere notevoli differenze di sensibilità e specificità




Basta vedere che se il laboratorio usa il un test Latex siamo messi veramente male anche se con gli elisa non andiamo meglio. Oltre a questo il dimero va messo in realzione anche con l'età, ecco la prova



Un paziente di età superiore a 80 anni avrà quasi sempre un dimero positivo.

Inoltre volevo prorporvi anche quello che mi aveva detto qualche anno fa un ricercatore dell'Università di Parma: stavano studiando il perchè donne giovani avessero livelli di dimero elevatissimi (superiori a 5000). Ebbene non è saltato fuori nulla di nulla.
Il dimero serve nelle dissecazioni dell'aorta, qualcuno dirà. Sfatato anche questo da una metanalisi pubblicata sull'America Journal of Cardiology nel 2011.
E allora? Lasciamolo stare e usiamolo solo quando serve (poche volte)
PS: dopo quella volta ogni volta che faccio una CUS uno sguardo verso l'alto lo do volentieri.....
Ciao 

1 commento:

  1. Ciao a proposito del d-dimero posso consigliare questo studio fatto da me ed i mie colleghi su pz anziani allettati
    http://journals.lww.com/bloodcoagulation/pages/articleviewer.aspx?year=2013&issue=03000&article=00001&type=abstract

    P.De Carlo PS Montecchio E.

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