giovedì 13 settembre 2012

E=mc² una formula rivoluziona il mondo

Ciao a tutti,
non ho cambiato mestiere e non voglio spiegarvi la relatività (soprattutto perché non ne sarei capace) ma voglio parlarvi di una formuletta che quando l'ho scoperta devo dire che mi ha fatto ragionare parecchio.


Io sono di formazione chirurgica e fino a non molto tempo fa se mi mettevano davanti un ECG sotto sopra non mi accorgevo della differenza (qualcuno può dire che anche adesso la cosa non è molto migliorata.....). Poi ho scoperto il Pronto Soccorso e bene o male ho dovuto interessarmi a cardiopatie, scompensi, aritmie e sopratutto a meccanismi di compenso. Sembrava (e molte volte ancora lo è) tutto difficilissimo da capire e soprattutto da diagnosticare.
Poi è arrivato l'ecografo e dopo un pò di pratica ho cominciato a guadare il cuore e a cercare di capire cosa poteva dirmi.
 Quanti pazienti arrivano con segni di scompenso? Una marea. Tutti gli scompensi sono uguali? Purtroppo no? Dopo tanto penare ho scoperto la formula (magica) della pressione arteriosa media
PAM = GS x RVP + PVC
PAM: pressione arteriosa media
GS: gittata sistolica
RVP: resistenze periferiche
PVC: pressione venosa centrale
Perché la pressione arteriosa media? Perché studiando un pò in giro ho trovato che è quella che da la stima più attendibile della pressione a livello cardiaco e poi non risulta modificata dalla sede di misurazione.
Inoltre è importante perché i tre parametri sono valutabili con l'ecografo in maniera (relativamente) semplice.
Vi pongo subito una domanda: paziente con PA 140/85, Saturazione 88%,dispnea e rantoli diffusi, cute fredda e sudata. Che gli facciamo? Diuretici? Liquidi? Altro?
Studiamolo con l'eco.
Ecografia torace

video
Linee B diffuse ma linea pleurica ispessita con piccoli addensamenti sottopleurici, direi che non ci troviamo di fronte ad un polmone chiaramente da scompenso. 

Proviamo a vedere il cuore? Eccolo

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Non facciamo misurazioni o altro ma la cinetica del ventricolo sinistro mi sembra un pò fiacca. Pensando alla mia formula direi che la gittata cardiaca deve avere un numero un pò basso.
Mi manca ancora la PVC. Qui viene il difficile, penserete voi. Ma noi abbiamo la possibilità di osservare la vena cava inferiore che è molto più efficace delle misurazioni fatte dagli anestesisti per sapere lo stato di "ripienezza" del paziente.

Ecco a voi sua maestà la vena cava


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Possiamo dire che la PVC sia sostanzialmente normale, appena superiore a 10-12 mmHg (non riesco a caricare il video con  l'M Mode e l'immagine non è ottimale ma il collpase index era inferore al 50%).
A questo paziente che gli facciamo?
Ripensiamo alla formula della pressione arteriosa media: gittata sistolica x resistenze periferiche + pressione venosa centrale. La pressione arteriosa media di questo paziente era 105: non male. Ma da quello che abbiamo trovato con l'eco possiamo dire che il paziente sta compensando con le resistenze periferiche (il paziente è vasocostretto visto che è freddo e sudaticcio) alla diminuzione della gittata sistolica avendo un preload sostanzialmente normale.
Cosa succede se diamo il diuretico? Togliamo il compenso che il paziente ha messo in atto (la vasocostrizione) e con quella gittata credo che lo scompenseremmo dopo pochi minuti con un crollo della pressione arteriosa media.
La cosa che mi sentirei di consigliare (e che io ho fatto) in un caso simile è di somminitrare un inotropo e solo in un secondo momento (eventualmente) aiutare il cuore riducendo lievemente il precarico con il diuretico.
Vorrei far nascere dei dubbi in tutti voi come li ho avuti io all'inizio.
Soprattutto però vorrei far nascere in voi la voglia di prendere in mano la sonda e guardare: in questo esempio non ho fatto nessuna misurazione, mi sono limitato ad osservare e fare delle valutazioni grossolane ma già questo mi ha aperto un mondo nuovo.
Saluti (tra poco inserisco un nuovo caso con la formulina magica).
Ciao a tutti, aspetto le vostre osservazioni

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