domenica 21 ottobre 2012

MA CI VUOLE TEMPO PER IMPARARE.....

Vorrei affrontare brevemente un argomento che mi sento sempre dire sia ai corsi che nella mia normale attività: "l'ecografia arrivo a capire che possa essere utile ma ci vuole un sacco di tempo per imparare".
Io ribatto, invece, che il bello dell'ecografia in emergenza-urgenza è che ha tre caratteristiche:
1) ci permette di fare (o escludere) diagnosi in tempi brevissimi
2) ci permette di seguire l'andamento del paziente (e capire se la nostra terapia è efficace o meno) senza bisogno di macchinari particolari, cateteri e sonde infilati un pò ovunque.
3) è facile da imparare.
Dopo questa risposta la stragrande maggioranza delle persone mi guarda un pò stranita e capisco che rimane più o meno della stessa opinione.
Io invece avrei la domanda da fare: "e tu come fai a dire che l'ecografia in emergenza è facile da imparare?".
Esiste un indice che studia la "facilità" nell'apprendimento di una tecnica ed è l'indice di riproducibilità.
E che roba è? Se scrivete indice di riproducibilità su wikipedia vi trovate questa frase:

La riproducibilità è il grado di concordanza tra una serie di misure di uno stesso misurando (la grandezza oggetto di misurazione), quando le singole misurazioni sono effettuate cambiando delle condizioni. Ad esempio:
  • modificando il metodo di misurazione;
  • sostituendo l'operatore alla misura;
  • sostituendo lo strumento di misura;
  • spostandosi in altro luogo;
  • modificando la condizione di utilizzo dello strumento o del misurando;
  • effettuando misure in tempi più o meno lunghi.

Quello che interessa a noi è il secondo punto: come varia il risultato dell'esame variando l'operatore. In parole povere: prendiamo uno bravo (esempio: Liechtenstein, che secondo me gli fischieranno le orecchie da qualche anno per tutte le volte che lo citiamo) e uno che ha appena fatto un corso di ecografia (esempio: io) e li mettiamo a fare ecografie e misuriamo i risultati confrontati con un esame di riferimento (esempio: TAC). Se i risultati tra Liechtenstein e me sono sovrapponibili, l'indice di riproducibilità è 1 (quindi l'esame è facile da imparare oppure io sono diventato bravo come Liechtenstein con un breve corso); se invece io non ne azzecco una rispetto a Liechtenstein, l'indice è pari a zero (quindi l'esame è difficile oppure io sono una capra e non riuscirò mai ad accendere un ecografo).
Ad esempio, vediamo questo studio (Accuracy of prehospital focused abdominal sonography for trauma after 1 day training course): sono stati presi i discenti di un corso fatto in Germania in cui avevano imparato le nozioni base della FAST (da effettuare in questo caso nel pre-hospital). Alla fine del corso, gli stessi "alunni" (medici e infermieri) avevano fatto la FAST ad un gruppo di persone tra cui erano presenti alcuni pazienti ascitici (per simulare la falda liquida); i risultati di queste ecografie sono stati messi a confronto con quelli del gruppo degli esperti. Tutti i "novelli" hanno azzeccato le ecografie (FAST negativa se non c'era versamento, e FAST positiva se c'era versamento) mentre tra gli esperti è stato trovato un falso positivo. 
L'indice di riproducibilità in questo caso è stato pari a 1.
Nel caso della FAST l'indice di riproducibilità (in generale) è stato valutato circa 0,92 che rimane sempre un gran bel risultato.
Veniamo all'ecografia del torace che, lo dico subito, è davvero sorprendente. Dai lavori pubblicati anche da Cibinel si trova che l'indice di riproducibilità dell'ecografia toracica è 0,97!!! Se la confrontiamo con la radiografia del torace, direi che non ci sono storie: 0,48 (forse sarà per questo che i radiologi sono cosi incavolati con noi: riusciamo ad avere maggiori informazioni con una tecnica che richiede solo 20 minuti di curva di apprendimento). Sull'ecografia torace diciamo (lo ripeto sempre) che la maggior parte delle patologie sono di facile riscontro, in particolare scompenso cardiaco,pnx e versamento; un discorso a parte lo merita la polmonite che richiede un addestramento particolare e quindi ha un indice di riproducibilità lievemente più basso. Credo comunque che l'applicazione del BLUE protocol possa portare a diagnosi di polmonite con estrema facilità. 
Saluti

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