giovedì 11 ottobre 2012

Protocollo di Rose

Alcuni post fa parlavo del protocollo di Rose che è un uso particolare della FAST. Ci permette di ridurre la mortalità nel paziente con shock la cui causa non risulta immediatamente individuabile. Una prova della bontà di quanto vi ho raccontato mi è venuta alcuni giorni fa
Un paziente di 67 anni è ricoverato in un ospedale periferico da alcuni giorni per un'anemia. Il curante ha richiesto il ricovero perché il paziente avrebbe avuto alcuni episodi presincopali non preceduti da prodromi. Dopo circa una settimana di ricovero al paziente viene chiesto un clisma-TAC e quindi al mattino viene caricato in ambulanza per essere centralizzato nel nostro ospedale dove viene eseguito l'esame strumentale. Durante il tragitto (che dura pochi minuti) i volontari allertano la centrale 118 perché il paziente è in arresto. All'ambulanza va incontro l'automatica e nel frattempo viene allertato il rianimatore (per un protocollo interno, tutte le volte che succede qualcosa durante il trasporto di un paziente ricoverato in un ospedale periferico a farsi carico del paziente stesso deve essere il rianimatore). Giunge il paziente con il collega del 118 che spiega al rianimatore di aver trovato il paziente in un lago di sudore, cosciente, sofferente e ipoteso.
In sala rossa il rianimatore da sfoggio di tutta la sua maestria, incannula tutto l'incannulabile, cateterizza il cateterizzabile insomma fa quello che deve fare ma non si riesce a capire il perchè il paziente è in shock.
Mi chiama e mi dice: gli dai un occhiata con l'eco. 
Al mio arrivo paziente di un colore tendente al grigio, agitatissimo e sudatissimo. Parametri: saturazione 96%, FC 98, PA 94/40 (PAM 45).
Applico il protocollo di Rose: aorta mal valutabile in toto per meteorismo ma il tratto che si valuta non è dilatato. Morison, spazio splenorenale, retto-vescicale liberi. Docce parieto-coliche libere. Non versamento pleurico. Vena cava inferiore di 2.5 cm con collapse index ridotto. Scansione cardiaca apicale

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Scansione sottocostale

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Controllando rapidamente la cartella risultava un'ecocardiogramma di inizio settembre che era negativo ad eccezione  di una modesta ectasia a ortica.

Secondo me il versamento pericardico era parzialmente tamponante mentre per il cardiologo non lo era. Credo che il compito del medico di pronto soccorso sia quello di mettere insieme dati clinici e strumentali: quindi di fronte ad un paziente con un quadro di shock di natura non emorragica (vi ricordo che la cava era dilatata con collapse index ridotto) e con un versamento pericardico di quelle dimensioni creatosi in poco tempo, fino a prova contraria il paziente aveva un tamponamento cardiaco.
Direte voi: adesso viene il bello, ci farai vedere come lo hai drenato sotto guida ecografica. 
Un'indicazione all'uso dell'ecografo è anche quella di fare procedure invasive sotto guida ecografia, compreso il drenaggio pericardico. Purtroppo non è stato questo il caso perchè in PS sono arrivati tutta una serie di "cervelli" (in primis, primari per fortuna non il mio) che hanno "studiato" il paziente per circa un'ora e mezza decidendo alla fine di fare una TAC per studiare l'aorta. 
Cosa c'è scritto in tutti i libri di medicina (soprattutto chirurgia di qualche anno fa)? il paziente muore in TAC. 
Purtroppo è quello che è avvenuto.
Il protocollo di Rose in questo caso non ha diminuito la mortalità ma non per colpa sua: la colpa è di quelli che erano li (me compreso)
Saluti

2 commenti:

  1. Potenza dell'ecografia! Volevo chiederti: il versamento era organizzato (così mi sembra dal filmato)? era quindi un emopericardio? Cio' forse potrebbe spiegare perchè i colleghi si sono ostinati sulla angioTC per studiare l'aorta....
    Sono d'accordo con te che si trattava di tamponamento cardiaco da drenare, non da inviare alla TC!
    Il pz poteva forse essere "neoplastico"? (anemia, clisma TC...)

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    1. Ciao
      si effettivamente il versamento era organizzato (quello più vicino al cuore con una parte più anecogena vicino al pericardio) e sicuramente l'origine del versamento era l'aorta ascendente (sto aspettando il risultato del riscontro autoptico). A quanto pare non aveva problemi neoplastici.
      Rimane sempre il problema: riuscire a formarci una credibilità tale da imporci (purtroppo non sono bravo come Cibinel, Copetti o Lichtenstein.....)
      Ciao e grazie

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