giovedì 11 ottobre 2012

PNX ed ecografia

Alcuni giorni fa arriva in codice rosso un uomo caduto da un pianta. Entra direttamente in sala rossa e tocca a me.
Paziente cosciente lamenta intenso dolore alla schiena e alla spalla destra. Parametri stabili ad eccezione din bradicardia (prende beta-bloccanti). In anamnesi una sostituzione valvolare mitralica e ricostruzione dell'arco aortico per un'aneurisma. Terapia con dicumarolico. Cominciamo...
E ovviamente prendo la sonda.
A: parla quindi siamo a posto
B: sliding pleurico presente a sinistra, non versamento pleurico, non linee B. A destra, in parasternale questo (non ho le immagini proprio di ieri ma sono sempre mie immagini di un caso analogo)


video


Potete vedere sliding pleurico assente. Mi sposto lateralemente e potete vedere che ad un certo punto sulla destra del video compare lo sliding pleurico. Guardo dove sono con la sonda: appena medialmente all'ascellare anteriore, quindi una falda di pneumotorace relativamente piccola.
Scendo verso il basso e trovo delle linee B isolate con un piccolo versamento pleurico (purtroppo non ho le immagini): contusione polmonare.
C: non versamento pericardico. Vena cava normale con normali escursioni con gli atti respiratori. FAST: negativa. Quindi direi che (per ora) il circolo è a posto e non ha versamenti.
D: ecografia oculare. Non segni di ingrandimento del nervo ottico (forse questo è un pò esagerato visto che il paziente riferisce di non aver avuto trauma cranico, ha un esame neurologico sommario negativo e forse è troppo presto perchè si formi un effetto massa).
Lo mando in radiologia per vedere se le ossa sono intere e a vedere se vedono il pnx (ammetto che l'ho chiesto apposta).
Referti radiografie (vi riassumo i risultati)
Rachide cervicale: dubbio su C5-C6 e C7; consigliato controllo TAC
Spalla dx: no segni di frattura
RX bacino: non segni di frattura
RX ginocchio sx: non segni di frattura
RX emitorace dx: frattura 5-6 e 7 costa
Rx torace: non segni di PNX. (mi scuso ma non sono riuscito a togliere il nome del paziente)



Prendo il telefono e chiedo alla radiologa: visto che facciamo la TAC cervicale possiamo dare un'occhiata al torace perchè secondo me ha un PNX? La collega radiologa accetta.
Attendo la risposta della TAC che dice: frattura del processo trasverso di C7, falda di pnx a dx di circa 6 cm, piccolo versamento pleurico a dx, frattura scomposta della 5, 6 e 7 costa a destra.
Il paziente ritorna in sala rossa, ricontrollo che la C (vena cava rimane inalterata e la FAST sempre negativa) sia sempre a posto e il paziente viene ricoverato in rianimazione dopo aver fatto la TAC cranio (il rianimatore non si fida e vuole controllare che non ci sia sangue in testa: non so che dire, forse ha ragione). 
Il caso in se non mi pare nulla di eccitante, devo dire al verità ma mi permette di dire alcune cose.
1) approccio ABCD con la sonda che può diventare veramente il nostro mezzo per avere tutte le informazioni che ci interessano.
2) PNX: non dimentichiamo che la sensibilità e (soprattutto) la specificità dell'ecografia è altissima: possiamo escludere il pnx nel 100 % dei casi. 
Dove mettiamo la sonda? Se il paziente è sdraiato su spinale, mettiamo la sonda in zona parasternale mentre se è semiseduto o seduto la mettiamo in posizione sottoclaveare (l'aria tende a salire verso l'alto). Una volta osservata l'assenza dello sliding pleurico scendiamo verso il basso per andare a cercare il lung point (il punto di passaggio tra la linea pleurica ferma e quella che si muovo): il lung point ci dirà l'estensione del PNX. Cosa importante: l'assenza di sliding pleurico NON vuol dire PNX mentre vedere il lung point vuol dire PNX al 100%. L'assenza di sliding pleurico è piuttosto frequente, basti pensare ai pazienti con BPCO: questi pazienti hanno gli apici che sembrano scolpiti nel marmo: immobili all'ecografia. SOLO il lung point è patognomonico per PNX. Posso avere casi di pnx senza lung point: certo, nei pnx massivi. 
Non sto a dirvi che la radiografia ha una sensibilità ridicola per il pnx ma vi segnalo (se qualcuno non ci crede) questo lavoro apparso su Chest (Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography). Solo le conclusioni dell'articolo mi sembrano suggestive: l'ecografo ha una sensibilità nettamente superiore alla radiografia con specificità pari alla radiografia (anche se quello che è successo ieri non mi sembra che deponga in questo senso).
3) Contusione polmonare: un paziente con linee B (sappiamo tutti cosa sono le linee B, vero? Linee verticali iperecogene che originano dalla linea pleurica, arrivano fino alla parte inferiore dello schermo, si muovono in maniera sincrona allo sliding pleurico, eliminano le linee A) localizzate in una zona traumatizzata devono far pensare ad contusione polmonare (ricordiamo cosa dice Lichtensteiner: polmone malato polmone visibile!!). Per le contusioni, vi consiglio questo articolo Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in the Acute Assessment of Common Thoracic Lesions After Trauma.
Ciao a tutti

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